Souffrez-vous d'une maladie particulière ? :
Si oui, laquelle ?
Etes-vous allergique ? :
Si oui quelle(s) allergie(s)
Prenez-vous des médicaments ? :
Si oui, le(s)quel(s) ?
Avez-vous déjà consulté un chirurgien ? :
Si oui, le(s)quel(s) ?
Avez-vous déjà été opéré ? :
Si oui, le(s)quel(s) ?
Prenez-vous des médicaments ? :
Si oui, le(s)quel(s) ?
Etes-vous tabagique ? :
Si oui, combien de cigarettes par jour?
Consommez-vous de l'alcool ? :
Etes-vous dépressif ou avez-vous déjà été en dépression ? :
Suggestions particulières :
Avez-vous un passeport en cours de validité ? :
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